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                          北海市醫療保障事業管理中心關于北海市醫療機構醫療保障定點確定有關事項的通知

                           


                           

                          北海市各醫療機構:


                           

                          根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)和《自治區醫保局關于轉發國家醫療保障局醫療機構和零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法的通知》(桂醫保發〔2021〕2號)以及自治區對定點醫療機構有關規定的文件精神,為進一步做好北海醫療機構醫療保障定點(以下簡稱醫保定點)確定工作,現就有關事項通知如下:


                           

                          —、申報條件 


                           

                          申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件:


                           

                          (一)正式運營至少3個月;


                           

                          (二)至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫師執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師;


                           

                          (三)主要負責人負責醫保工作,配備專(兼)職醫保管理人員;100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門,安排專職工作人員;


                           

                          (四)具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等;


                           

                          (五)具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼;


                           

                          (六)按照醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照核準的服務范圍執業。


                           

                          二、申報材料及要求 


                           

                          具備上述條件的醫療機構在工作日內(除法定節假日外)均可向北海市各級經辦機構提出醫保定點申請,各級經辦機構負責受理本級醫療機構的申報材料,提交材料如下:


                           

                          (一)定點醫療機構申請表;


                           

                          (二)醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件;


                           

                          (三)與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本;


                           

                          (四)與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料;


                           

                          (五)納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;


                           

                          (六)醫療機構科室構成及人員花名冊;


                           

                          (七)營業場所產權證明或租賃合同復印件。


                           

                          三、辦理程序 


                           

                          (一)提交申請。醫療機構提出定點申請,各級經辦機構即時受理。對申請材料內容不全的,各級經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。


                           

                          (二)綜合評估。各級經辦機構組織評估小組或委托第三方機構,以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起,評估時間不超過3個月,醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括:

                          1.核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證;

                          2.核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息;

                          3.核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備;

                          4.核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度,衛生健康部門醫療機構評審的結果;

                          5.核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。

                          評估結果分為合格和不合格。對于評估不合格的,應告知其理由,提出整改建議。自結果告知送達之日起,整改3個月后可再次組織評估,評估仍不合格的,1年內不得再次申請。


                           

                          (三)對外公示。對于評估合格的,各級經辦機構納入擬簽訂醫保協議的醫療機構名單,并向社會公示,公示期為5個工作日。


                           

                          (四)協商談判和安裝信息系統。經公示無異議后,各級經辦機構與擬簽訂醫保協議的醫療機構協商談判,達成一致的,醫療機構按規定安裝醫保信息系統。


                           

                          (五)簽訂醫保協議。醫保信息系統安裝后運行正常的醫療機構,各級經辦機構與其簽訂醫保協議。


                           

                          (六)信息公布。各級經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息,包括名稱、地址等,供參保人員選擇。


                           

                          四、不予受理的情形 


                           

                          醫療機構有下列情形之一的,不予受理醫保定點申請:


                           

                          (一)以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的;


                           

                          (二)基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的;


                           

                          (三)未依法履行行政處罰責任的;


                           

                          (四)以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未滿3年的;


                           

                          (五)因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的; 


                           

                          (六)因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;


                           

                          (七)法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議,未滿5年的;


                           

                          (八)法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;


                           

                          (九)法律法規規定的其他不予受理的情形。


                           

                          附件:北海市醫療保障事業管理中心關于北海市醫療機構醫療保障定點確定有關事項的通知
                           

                          北海市醫療保障事業管理中心

                          2021年7月1日 

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